„GONDTALANUL” Szolgáltató

Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság

4142 Zsáka, Bethlen Gábor út. 73. sz.

E-mail: gondtalanulkft@freemail.hu

 

                                                                          Gondtalanul Ápolási Osztály

                                                              4142 Zsáka Bethlen Gábor út 73.sz.

Érkezett:…………………………………….

Iktatószám:………………………………….

Ügyintéző:.………………………………….

ELŐJEGYZÉSI / FELVÉTELI KÉRELEM

 

 

AZ ELŐJEGYZÉST / FELVÉTELT IGÉNYLŐ:

Név:……………………………………………………………………………………………..

Leánykori  név:…………………………………………………………………………………

Születési hely, idő:……………………………………………………………………………..

Anyja neve:……………………………………………………………………………………..

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) száma:……………………………………………

Állandó bejelentett lakás címe:…………………………………………………………………

Jelenlegi elérhetőség (ideiglenes lakcím)………………………………………………………

Telefonszám (vezetékes és mobil):……………………………………………………………...

E-mail elérhetőség:…………………………………………………………………………......

Fax elérhetőség:………………………………………………………………………………..

 

AZ ELŐJEGYZÉSI / FELVÉTELI KÉRELMET BENYÚJTÓ SZEMÉLY:

Neve:……………………………………………………………………………………………

Leánykori név:………………………………………………………………………………….

Születési hely, idő:………………………………………………………………………………

Anyja neve:……………………………………………………………………………………...

Rokonsági foka:………………………………………………………………………………...

Hozzátartozói státus:……………………………………………………………………………

Gondnok:………………………………………………………………………………………..

Állandó bejelentett lakás címe:…………………………………………………………………

Jelenlegi elérhetőség (ideiglenes lakcím):………………………………………………………

Telefonszám (vezetékes és mobil):……………………………………………………………...

E-mail elérhetőség:……………………………………………………………………………...

 

 

 

A szolgáltatás díja:

• A szerződés kezdő napjától a napi térítési díj egységesen 6000 Ft/nap.

 

A térítési díj befizetésének módja (a megfelelőt kérjük kiválasztani):

□ Készpénzes befizetés a kórház Házi Pénztárába

 

□ Átutalás

 

Ellátási Szerződés kötéséhez és betegfelvételhez szükséges okmányok, dokumentumok az ápolást igénylő, valamint a kérelmező részéről (kérjük hozza magával!):

• Előjegyzési/ felvételi kérelem (intézeti formanyomtatvány) pontosan kitöltve
• 7 napnál nem régebben kiállított Orvosi igazolás és javaslat/ beutaló ( intézeti formanyomtatvány) pontosan, kizárólag orvos által kitöltve, aláírva, lepecsételve
• Személyi igazolvány
• Lakcímkártya
• Társadalombiztosítási (TAJ) kártya
• Az ápolásra szoruló orvosi leletei, orvosi-, ápolási zárójelentései
• Gondnokság esetén a gondnokságot, vagy ideiglenes gondnokságot igazoló bírósági végzés
• Egyedi esetben a leendő ápolt eltartására vonatkozó szerződés, megállapodás

 

Nyilatkozat az előjegyzési kérelmet benyújtó részéről:

Tudomásul veszem, hogy a felvételt megelőzően hét napnál nem régebben kiállított, Gondtalanul Ápolási Osztályára szóló  „Orvosi igazolás és javaslat / Beutaló”, érvényes „Ellátási Szerződés” és az igényelt szolgáltatási időtartamra vonatkozó ápolási díj befizetését igazoló csekk / bizonylat bemutatása nélkül a Kórház az Ápolási Osztályra történő felvételt elutasítja, illetve megtagadja.

Tudomásul veszem továbbá, hogy a felszámított ápolási díj –előre meghatározott időtartamra és előre befizetve- csak a szerződésben rögzített szolgáltatásokat foglalja magába.

 

Zsáka, 20……. év  ………………hónap ……………..nap

 

 

…………………………………............                ……………………………………………

    ápolást igénylő                                              kérelmező

                                                               hozzátartoz/ellátó /gondnok

 

                

---

 

 

Oldal: Ápolási Intézet: Kérelem nyomtatvány
Gondtalanul Szolgáltató Nonprofit Kft. - © 2008 - 2024 - gondtalanulkft.hupont.hu

A HuPont.hu ingyen weblap készítő egyszerű. Weboldalak létrehozására: Ingyen weblap

ÁSZF | Adatvédelmi Nyilatkozat